Boli cardiovasculare - Endocardita infectioasa

Endocardita infectioasa este un proces inflamator endocardic care apare în cadrul unor infectii generale cu diversi germeni.

Exista doua principale forme clinice, evolutive:
- endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta), cu evolutie îndelungata, patogenic secundara, deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (valvulopatie dobândita sau congenitala);
- endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida, patogenic primitiva, deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior normal. Cu exceptia situatiilor extreme, între cele doua forme, nu se mai poate face astazi o delimitare neta, existând numeroase forme de trecere, similitudini etiologice si terapeutice.

Patogenie
Desi în scadere, în ultimii ani, endocardita lenta este o boala destul de frecventa. Se întâlneste mai ales între 20 si 40 de ani, cu toate ca nici celelalte vârste nu sunt crutate. Cel mai frecvent agent etiologic este Str. viridans (aproximativ 75%), mai rar enterococul, stafilococul alb sau auriu, gonococul, pneumococul etc. Existenta unei cardiopatii anterioare, de obicei reumatismale (stenoza mitrala sau insuficienta aortica), mai rar congenitala, se întâlneste aproape totdeauna la aceasta categorie de bolnavi.

Se cunosc si forme clinice în care infectia se grefeaza pe un cord sanatos. Aparitia bolii este favorizata de o serie de factori declansatori, ca extractii dentare, amigdalectomii, investigatii genito-urinare (cateterism vezical, cistoscopie), bronhoscopii, avorturi etc., care fac ca germenii existenti în diferite focare de infectie (dentare, amigdaliene, genito-urinare, cutanate, pulmonare etc.) sa patrunda în sânge si sa se grefeze pe valvula lezata. In producerea bolii joaca un rol important raportul dintre virulenta germenilor si puterea de aparare a organismului.

Când puterea de aparare este scazuta si germenii sunt foarte virulenti, apare endocardita maligna acuta; când fortele de aparare ale organismului sunt mari si virulenta germenilor scazuta apar endocarditele abacteriene, iar când fortele de aparare si virulenta sunt în echilibru, apare endocardita lenta.

Anatomie patologica
Leziunile caracteristice constau în vegetatii localizate pe valvulele mitrale sau aortice, alcatuite din hematii, leucocite si fibrina. Vegetatiile contin microbi, sunt friabile, se desprind usor si provoaca embolii septice în circulatia mare (splina, rinichi, creier). Desprinderea vegetatiilor duce la ulceratii si perforatii, cu accentuarea deformarilor valvulare.

Simptome
Debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza prin febra neregulata, astenie, paloare, anorexie si transpiratii - semne care apar la un vechi valvular. Semnul revelator este febra - care persista un timp îndelungat - saptamâni si chiar luni - pâna ce diagnosticul se precizeaza.

In perioada de stare se întâlnesc:
- semne generale toxiinfectioase: febra neregulata, cu frisoane si transpiratii, astenie marcata, anorexie cu pierdere în greutate, splina moderat marita si dureroasa, dureri musculare si articulare;
- simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala; uneori, semne de atingere miocardica (galop, tulburari de ritm) sau coronariana (crize de angor sau infarct miocardic), hipotensiune arteriala si agravare sau instalarea insuficientei cardiace;
- manifestari cutanate: paliditate de un galben-murdar, petesii, eruptii hemoragice pe membre, nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar în pulpa degetelor (noduli Osler), hipocratism digital;
- semne de embolie în arterele membrelor (durere, paloare, hipotermie si disparitia pulsului), în arterele cerebrale (hemiplegie), în artera pulmonara (infarct pulmonar) etc.;
- semne renale constând în embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni de glomerulonefrita (hematurie, albuminurie etc.).

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv de endocardita lenta este sugerat de o stare febrila sau subfebrila - uneori evidentiata doar prin termometrizare din 2 în 2 ore - asociata cu paloare, sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler), pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopica), însotit de splenomegalie.

Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential se face în special cu febra dintr-o cardiopatie valvulara. în acest scop trebuie eliminate afectiunile febrile intercurente, mai ales endocardita reumatismala, pentru care pledeaza vârsta mai tânara, poliartritele, absenta splenomegaliei, a emboliilor si a hemoculturii pozitive. Tratamentul de proba cu acid acetilsalicilic, Aminofenazona da rezultate bune si rapide în diagnosticul diferential.