Boli cardiovasculare - Sindromul posttrombotic

Sindromul posttrombotic constituie expresia clinica a tulburarilor provocate de hipertensiunea cronica din sistemul venos profund secundara unei TVP vindecate cu sechele. In general prin sindrom posttrombotic se definesc mai ales urmarile la distanta ale TVP ale membrelor inferioare si uneori ale venei cave inferioare, desi si sindroamele posttrombotice ale membrelor superioare si ale venei cave superioare au aceleasi caracteristici fiziopatologice de baza.

Simptome
Manifestarile clinice ale sindromului posttrombotic pot aparea in continuarea celor provocate de o flebotromboza acuta, dar cel mai adesea apar dupa un interval liber de mai multe luni sau mai multi ani (pana la 10 ani), in care timp bolnavul a fost asimptomatic.

Cel mai constant si mai precoce semn este edemul. Daca apare dupa un interval liber, initial este discret si de obicei situat perimaleolar. Edemul se accentueaza in ortostatism sau in timpul mersului (ortodinamic). La inceput este moale si depresibil si dispare in clinostatism sau daca membrul inferior este ridicat deasupra orizontalei. Cu timpul se mareste si se extinde proximal, devine mai putin elastic sau influentat de clinostatism, pentru ca pana la urma sa devina dur si permanent. In obstructiile inalte poate cuprinde tot membrul afectat in continuarea flebotrombozei acute.

Venele subcutanate apar ectaziate, tortuoase sau varicoase, in raport cu gradul obstructiei profunde si al fragilitatii peretilor, prezenta adesea la acesti bolnavi. Uneori sunt dilatate numai colateralele, dar nu si safena interna. De obicei exista o circulatie colaterala la radacina coapsei si in regiunea suprapubiana ca expresie a unei obstructii a venei iliace. In cazul obstructiei venei cave inferioare dilatarea sistemului venos subcutanat este bilaterala si se asociaza o dilatatie a venelor abdominale si lombare.

Modificarile cutanate, cunoscute ca dermatita sau dermatoza de staza, pot sa domine tabloul clinic. Tegumentele devin atrofiate, lucioase, friabile, se subtiaza si isi pierd pilozitatea. Se produc usor infectii micotice si bacteriene, adesea insotite de limfangita.

Eczematizarea este un fenomen obisnuit. Petesiile se transforma in pete brune hemosiderinice si apoi negricioase, care au tendinta la confluare. Ansamblul modificarilor realizeaza dermita ocra caracteristica (angiodermita pigmentara).

Fenomenele inflamatorii si necrozele din zonele cu tesut adipos subcutanat mai abundent provoaca o celulita infiltrativa, urmata de induratii fibroase care ingroasa pielea si ii suprima mobilitatea, fixand-o pe stratul grasos. Leziunile de grataj si reactiile de sensibilizare, adesea la topice, amplifica tulburarile. In cazurile cu staza venoasa accentuata necrozele tisulare duc la ulceratii.

Ulcerul de gamba este manifestarea cea mai severa a sindromului posttrombotic. Zona de predilectie a localizarii sale este fata anterointerna a treimii inferioare a gambei, supramaleolar, si are totdeauna asociata o insuficienta a valvulelor perforantelor Cockett.

Bolnavii cu sindrom posttrombotic pot avea senzatii dureroase sau de greutate- tensiune in gamba pana la un sindrom cauzalgic, care in general sunt prezente numai in ortostatism sau in timpul mersului. Uneori durerea din timpul mersului este intensa, realizandu-se o adevarata claudicatie intermitenta venoasa, mai ales daca se asociaza cu ulcer venos.

Din cauza durerii, unii bolnavi cu ulcer venos adopta o pozitie antalgica (picior ecvin) care poate provoca redoare si uneori chiar o anchiloza a gleznei in aceasta pozitie. Cauzalgia din sindromul posttrombotic se manifesta prin durere- arsura sub genunchi, nervozitate, hipersudoratie locala, se insoteste de obicei de edem discret, tonus vasomotor crescut, osteoporoza difuza dureroase in general si eficacitatea blocajului simpatic lombar si a simpatectomiei lombare; survine mai ales in TVP tratate inadecvat.

Diagnostic
Diagnosticul se bazeaza pe existenta edemului cronic caracteristic, a prezentei circulatiei vicariante subcutanate si a eventualelor modificari cutanate la bolnavi cu flebotromboze acute sau conditii favorizante pentru acestea in antecedente, la care se poate demonstra clinic sau printr-o explorare corespunzatoare o obstructie venoasa profunda.

Cand circulatia colaterala este evidenta si nu este mascata de edem, testul Linton este adesea suficient pentru aprecierea patentei sistemului venos profund. Cand diagnosticul clinic este nesigur, venografia cu substanta de contrast iodata sau flebografia radioizotopica permit un diagnostic direct, dar in general examenul ultrasonografic Doppler si/sau pletismografia segmentara prin impedanta sunt suficiente pentru demonstarea obstructiei venoase profunde, deoarece de obicei sindromul posttrombotic este consecinta obstructiei unei vene profunde proximale. Examenul ultrasonic Doppler color mai ales permite si detectarea refluxului venos prin comunicantele sau perforantele insuficiente.

Flebomanometria ofera date privind gradul refluxului venos si, in parte, permite localizarea lui ; de asemenea poate aprecia importanta pompei musculare in producerea refluxului venos. Daca se are in vedere o interventie chirurgicala. Flebografia cu substanta de contrast este indispensabila pentru localizarea exacta a comunicantelor si a perforantelor insuficiente, care vor trebui ligaturate. In unele cazuri cuantificarea insuficientei limfatice si eventual a celei arteriale coexistente necesita o limfografie si, respectiv, o arteriografie.

Diagnostic diferential
Diferentierea de flebotromboza acuta poate fi grea in unele cazuri. Claudicatia intermitenta venoasa poate fi si ea deosebita de obicei clinic de cea arteriala; numai in cazurile in care arterele nu sunt palpabile necesita uneori o oscilografie sau o arteriografie.